혈액투석 환자에게 있어 칼슘(Ca)과 인(P)의 대사 조절은 매우 중요한 치료 목표 중 하나입니다. 만성 콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)의 진행으로 신장 기능이 저하되면 칼슘과 인의 균형이 깨지고, 이로 인해 부갑상선호르몬(PTH)의 과다분비, 뼈 대사 이상, 심혈관 질환의 위험 증가 등이 나타날 수 있습니다. 특히 투석 환자에서 칼슘-인 대사 이상은 사망률 증가와 밀접한 연관이 있습니다. 본 글에서는 혈액투석 환자의 칼슘 및 인 대사질환 관리 전략과 그에 사용되는 약물의 작용기전에 대해 자세히 설명합니다.
칼슘-인 대사 이상이란?
신장이 손상되면 인(P)의 배설 기능이 감소하게 되며, 혈중 인 농도가 상승합니다. 반면 비타민 D의 활성화 능력도 감소하여 칼슘 흡수가 줄고, 혈청 칼슘 수치가 낮아지게 됩니다. 이러한 상태는 **이차성 부갑상선기능항진증(secondary hyperparathyroidism)**을 유발하며, 결과적으로 뼈의 탈회, 석회화(calcium deposition), 심혈관 질환 등의 합병증을 초래할 수 있습니다.
주요 대사질환
1. 고인산혈증 (Hyperphosphatemia)
증상
대개 초기에는 증상이 없지만, 진행 시 피로감, 관절통, 가려움증, 식욕부진 등이 나타날 수 있습니다.
혈청 인 수치가 높아지면 칼슘과 결합하여 혈관 및 조직 석회화를 유발합니다.
심혈관계 질환 위험 증가.
치료방법
식이 조절: 인 함량이 높은 음식(가공식품, 유제품, 견과류 등) 제한.
인결합제 복용: 칼슘 기반(Calcium carbonate), 비칼슘 기반(Sevelamer), 철 기반(Sucroferric oxyhydroxide) 약제 사용.
투석 효율 최적화: 충분한 혈액투석으로 인 제거 촉진.
2. 저칼슘혈증 (Hypocalcemia)
증상
근육 경련, 손발 저림, 떨림, 심할 경우 테타니(tetany) 발생.
만성 상태 시 심장 기능 저하, 골밀도 감소 가능.
치료방법
활성형 비타민 D 제제(Calcitriol 등) 투여를 통해 장내 칼슘 흡수 촉진.
필요시 칼슘 보충제(Calcium acetate, Calcium carbonate) 병용.
칼슘 수치와 함께 인 수치도 함께 모니터링하여 균형 유지.
3. 이차성 부갑상선기능항진증 (Secondary Hyperparathyroidism)
증상
PTH 수치 상승으로 인한 골통증, 뼈 약화, 관절 이상.
만성 진행 시 신성 골이영양증 및 연부 조직 석회화 유발.
가려움증이나 정신적 불안정감도 동반 가능.
치료방법
Calcimimetics(Cinacalcet): 부갑상선의 칼슘 감지 수용체 활성화 → PTH 분비 억제.
비타민 D 유사체(Paricalcitol, Doxercalciferol): PTH 분비 조절 및 칼슘 흡수 증가.
중증일 경우 부갑상선 절제술(parathyroidectomy) 고려.
4. 신성 골이영양증 (Renal Osteodystrophy)
증상
만성 PTH 불균형으로 발생하는 뼈 질환.
뼈 통증, 골절 위험 증가, 성장 지연(소아의 경우).
장기적으로 기형적인 골 구조로 발전할 수 있음.
치료방법
PTH 수치 조절이 핵심: 비타민 D 제제 및 칼시민네틱스 병용.
칼슘·인 농도 유지: 이상적인 혈중 농도 범위로 관리.
필요시 뼈 대사 촉진제 또는 치료용 주사제 사용 가능.
5. 혈관 및 연부 조직 석회화
증상
피부 탄력 저하, 근육 통증, 심하면 괴사(Necrosis).
혈관 석회화는 심장 질환, 뇌졸중, 말초동맥질환 등과 직결.
심전도 이상, 협심증, 심부전 유발 가능.
치료방법
칼슘 과잉 투여 자제: 고칼슘혈증 방지를 위한 칼슘 기반 인결합제 제한.
비칼슘계 인결합제(Such as Sevelamer) 선호.
PTH 조절을 통해 뼈에서 칼슘 유출을 최소화.
투석 효율 향상으로 혈중 칼슘·인의 정상화 도모.
약물치료 및 작용기전
칼슘과 인의 균형을 조절하기 위해 다양한 약물이 사용되며, 이들은 보통 다음과 같은 기전으로 작용합니다.
1. 인결합제 (Phosphate Binders)
칼슘 기반 인결합제 (예: Calcium acetate, Calcium carbonate)
작용기전: 식사 중 섭취된 인산염과 위장에서 결합하여 흡수를 억제함.
장점: 저칼슘혈증을 보완할 수 있음.
단점: 과도한 칼슘 공급으로 고칼슘혈증 및 혈관석회화 위험.
비칼슘 기반 인결합제 (예: Sevelamer, Lanthanum carbonate)
작용기전: 칼슘 없이도 인을 결합하여 장내 흡수를 억제.
장점: 고칼슘혈증 위험이 없음.
Sevelamer의 경우, LDL 콜레스테롤 저하 효과도 있음.
철 기반 인결합제 (예: Sucroferric oxyhydroxide)
작용기전: 인과 결합하여 대변으로 배출.
장점: 철분 보충 효과 가능, 위장관 부작용은 다소 존재.
2. 활성형 비타민 D 및 유사체 (예: Calcitriol, Paricalcitol)
작용기전: 장에서 칼슘 흡수를 촉진하고, 부갑상선에서 PTH 분비 억제.
사용목적: 이차성 부갑상선기능항진증 조절.
주의사항: 고칼슘혈증과 고인산혈증 유발 가능.
3. 칼시민네틱스(Calcimimetics, 예: Cinacalcet)
작용기전: 부갑상선의 칼슘 감지 수용체(CaSR)를 활성화하여 PTH 분비 억제.
효과: 혈중 칼슘, 인, PTH 수치를 동시에 낮출 수 있음.
특징: 비타민 D 의존적이지 않음. 특히 고칼슘혈증 상태에서도 사용 가능.
임상적 관리 전략
혈중 인 수치 조절: 목표는 3.5–5.5 mg/dL 유지. 식이조절과 인결합제를 병행.
칼슘 조절: 총 칼슘 수치는 8.4–9.5 mg/dL 유지 권장. 과도한 칼슘 투여 주의.
PTH 조절: KDIGO 가이드라인은 투석 환자에서 PTH를 정상 상한선의 2–9배 사이로 유지 권장.
정기적인 혈액검사를 통해 칼슘, 인, PTH 수치를 모니터링하며 약물 용량을 조절.
결론
혈액투석 환자에서 나타나는 칼슘·인 대사 이상 질환은 증상이 미미하더라도 심각한 합병증으로 이어질 수 있으므로 조기 진단과 적극적인 치료가 필요합니다. 고인산혈증, 저칼슘혈증, 이차성 부갑상선기능항진증, 신성 골이영양증, 혈관 석회화 등 각 질환의 특징적 증상을 이해하고, 적절한 약물과 식이요법을 병행함으로써 예후를 개선할 수 있습니다.
환자 개인별 상태에 맞춘 맞춤형 치료 계획과 정기적인 모니터링이 혈액투석 환자의 삶의 질을 향상하는 핵심입니다.