말기신부전 환자들에게 혈액투석은 생명을 유지하기 위한 필수적인 치료법이다. 혈액투석을 효과적으로 시행하기 위해서는 적절한 혈관통로가 필요하며, 이는 환자의 생존과 삶의 질에 직접적인 영향을 미친다. 혈관통로의 종류로는 자가혈관을 이용한 동정맥루, 인조혈관을 이용한 동정맥루, 그리고 중심정맥 카테터가 있으며, 이 중 인조혈관은 자가혈관이 불량한 환자들에게 중요한 대안이 된다.
1. 혈액투석 환자의 혈관통로 선택
1) 혈관통로 종류 및 선택 원칙
혈액투석을 위한 혈관통로에는 크게 세 가지 유형이 있다: 자가혈관 동정맥루(Arteriovenous Fistula, AVF), 인조혈관 동정맥루(Arteriovenous Graft, AVG), 그리고 중심정맥 카테터(Central Venous Catheter, CVC)가 있다. 일반적으로 혈관통로의 선택은 다음 순서로 고려된다: 자가혈관 동정맥루 > 인조혈관 동정맥루 > 중심정맥 카테터.
2) 환자 개별 혈관통로 선택 흐름도
혈액투석 환자의 개별 상황에 맞는 혈관통로 선택을 위한 흐름도는 다음과 같다
환자 평가 단계
기저질환 평가(당뇨, 고혈압, 혈관질환 등)
예상 투석 기간 평가
혈관 상태 평가(혈관 초음파 검사)
자가혈관 적합성 평가
동맥 직경 2mm 이상
정맥 직경 2mm 이상(압박대 착용 시)
심한 동맥경화증 여부
중심정맥협착증 여부
인조혈관 고려 기준
자가혈관 불량 또는 부적합
신속한 투석 시작 필요(인조혈관은 성숙 기간이 짧음)
자가혈관 수술 실패 이력
고령 환자(75세 이상)
혈관 발달 불량 환자
비만 환자(피하지방이 두꺼워 혈관이 깊은 경우)
최종 결정 요소
환자의 생활방식 및 선호도
투석 시작 긴급성
예상 생존기간
의료진의 경험 및 숙련도
의료기관의 자원
이러한 흐름도를 통해 환자 개별 상황에 맞는 최적의 혈관통로를 선택할 수 있다. 동정맥루가 혈액투석에 성공적으로 이용되면 인조혈관에 비해 장기적인 합병증이 유발되지 않을 수 있으나, 혈관 상태가 좋지 않은 환자의 경우 동정맥루의 조기 실패율이 10~50%가량으로, 오히려 인조혈관으로 수술하는 것이 더 좋은 결과를 가져올 수 있다.
2. 수술 전 환자 확인사항
1) 병력 평가
인조혈관 수술 전 다음과 같은 환자 병력을 확인해야 한다:
말기신부전의 원인 질환(당뇨병, 고혈압, 사구체신염 등)
심혈관계 질환력
이전 혈관 수술 이력
항응고제/항혈소판제 복용 여부
이전 중심정맥 카테터 삽입 이력
혈관질환의 가족력
2) 신체검사
수술 전 다음과 같은 신체검사를 시행한다:
양쪽 팔의 혈압 비교
Allen 검사(손의 혈류 평가)
상지 정맥의 육안적 평가
동맥 맥박 촉진
상지 운동 및 감각 기능 평가
정맥 협착 징후(측부 순환 정맥의 존재) 확인
3) 수술 전 주의사항
정맥주사나 혈액검사는 반드시 손등의 혈관 또는 다리의 혈관에서 시행
수술 전 복용하는 아스피린이나 클로피도그렐 등 항혈소판제제, 와파린 등 항혈전제는 수술 5-7일 전부터 중단(담당 의사와 상의 필요)
수술 당일 혈압약 복용 중단, 당뇨약도 저혈당 예방을 위해 복용 중단
수면마취 시행 시 수술 6시간 전부터 금식 필요
3. 수술 전 평가 내용
인조혈관 수술 전 시행하는 영상학적 검사는 다음과 같다
1) 혈관 초음파 검사
동맥과 정맥의 직경 측정(보통 동맥 2mm 이상, 정맥 2mm 이상 필요)
혈관 깊이 측정
혈관벽 상태 평가(석회화, 협착 등)
혈류량 측정
2) 정맥조영술
초음파로 판단이 어려운 경우
중심정맥 상태 평가
이전 중심정맥 카테터 삽입 이력이 있는 경우
3) 혈액검사
다음과 같은 혈액검사가 필요하다:
일반혈액검사(CBC)
혈액응고검사(PT, aPTT)
생화학검사(신기능, 전해질)
간염 표지자 검사
4) 기타 검사
심전도
흉부 X선 검사
필요시 심장초음파
4. 수술 위치와 형태
1) 인조혈관 수술 위치 선정의 일반적인 원칙은 다음과 같다.
비우성 팔(오른손잡이는 왼팔) 우선 사용
원위부(손목)에서 근위부(상완) 방향으로 고려
이전 혈관통로 수술 이력 고려
2) 인조혈관의 주요 해부학적 위치는 다음과 같다
전완부 인조혈관
전완부 루프형 인조혈관(Forearm loop AVG)
전완부 직선형 인조혈관(Forearm straight AVG)
상완부 인조혈관
상완부 루프형 인조혈관(Upper arm loop AVG)
상완부 직선형 인조혈관(Upper arm straight AVG)
대퇴부 인조혈관
대퇴부 루프형 인조혈관(Thigh loop AVG)
3) 형태 선택의 고려사항
투석혈관은 주로 쓰는 팔의 반대쪽 팔에 조성하게 된다. 만약 오른손잡이라면 왼팔에 만들고, 왼손잡이라면 오른팔에 만들게 되겠죠. 또 왼팔에 만든다면 아래쪽에 만들지, 위쪽에 만들지도 신중히 결정해야 한다.
아래쪽 팔에 만드는 것이 투석받을 때 자세적으로 편하고, 광혈류가 적어 장기적으로 사용하기에 유리하다. 또한, 정맥이 손에서부터 몸 쪽으로 일방통행의 흐름이기 때문에 아래쪽의 수명이 다하면 위쪽 팔에 새로 만들 수 있지만, 처음부터 위쪽 팔에 만들었다면 아래로 갈 수는 없다.
5. 인조혈관의 종류
1) 재질에 따른 분류
ePTFE(expanded Polytetrafluoroethylene) 인조혈관
가장 널리 사용되는 인조혈관
낮은 감염률과 좋은 생체적합성
다양한 직경(6mm, 7mm)으로 제공
폴리우레탄(Polyurethane) 인조혈관
바늘 천자 후 자가 봉합 특성
사용 초기부터 천자 가능
생물학적 인조혈관
소 경정맥 등 생물학적 재료 사용
항생제 처리된 인조혈관
2) 형태에 따른 분류
직선형(Straight)
동맥과 정맥을 직선으로 연결
상완부에 주로 사용
루프형(Loop)
U자 형태로 동맥과 정맥을 연결
전완부에 주로 사용
곡선형(Curved)
직선형과 루프형의 중간 형태
해부학적 구조에 맞게 변형 가능
3) 특수 인조혈관
항생제 코팅 인조혈관
감염 예방 효과
리팜핀, 미노사이클린 등 사용
카본 코팅 인조혈관
혈전 형성 감소 효과
카본 입자로 표면 코팅
헤파린 결합 인조혈관
항응고 효과
초기 개통률 향상
대한투석혈관학회(2023)에 따르면 "ePTFE 인조혈관은 투가성이 좋고 면역반응도 잘 일으키지 않으며, 조직 침투에도 안정적으로 반응하여 가장 널리 사용된다"라고 한다.
6. 수술 합병증
1) 조기 합병증
출혈
문합부 출혈
혈종 형성
항응고제 복용 환자에서 더 흔함
감염
수술 부위 감염
인조혈관 감염
균혈증
혈전증
급성 혈전 폐색
수술 직후 발생 가능
저혈압, 과도한 압박 등이 원인
장액종(Seroma)
인조혈관 주위에 장액이 고임
대개는 자연 흡수됨
2) 만성 합병증
협착
정맥 문합부 협착이 가장 흔함
혈액투석 효율 감소
정기적 감시 필요
혈전
협착에 의해 2차적으로 발생
혈류 감소 및 투석 불가능
감염
만성 또는 재발성 감염
인조혈관 제거가 필요할 수 있음
가성동맥류
반복적인 천자로 인한 혈관벽 약화
출혈 위험
도류 증후군(Steal Syndrome)
손의 허혈 증상
냉감, 통증, 감각이상 등
울혈성 심부전
고유량 인조혈관으로 인한 심장 부담 증가
심부전 악화 가능
대한신장학회의 연구에 따르면 자가동정맥루 및 인조혈관의 합병증으로는 수리 후 부종 및 통증, 동정맥루 성숙 실패, 협착증, 감염, 동맥류 및 가성동맥류, 정맥성 고혈압, 사지허혈, 심부전, 정중신경손상, 장액종 형성 등이 있으며 인조혈관에서 감염, 협착, 혈전의 빈도가 더 높게 보고되고 있다.
7. 인조혈관 유착에 대한 설명
1) 초기 염증 반응 단계(0-3일)
수술 직후 염증 반응
혈장 단백질의 흡착
염증 세포의 침윤
2) 세포 이주 및 증식 단계(3-14일)
섬유아세포의 이주 및 증식
신생혈관 형성
콜라겐 침착 시작
3) 조직 리모델링 단계(14일 이후)
콜라겐 침착 완료
섬유화 진행
안정적인 조직-인조혈관 결합 형성
4) 유착 관련 합병증
불완전 유착
인조혈관과 주변 조직의 유착이 불완전할 경우
장액종 형성 위험 증가
혈종 형성 위험 증가
과도한 유착
과도한 섬유화로 인한 인조혈관 협착
인조혈관 변형 가능성
천자 어려움 발생 가능
감염과 유착
감염으로 인한 비정상적 유착
인조혈관 기능 저하
제거 필요성 증가
신장 이식 후 투석혈관의 관리(헬스조선, 2023)에 따르면 "인조혈관이 피부 아래 조직과 유착이 심하여 제거하는 것이 어려울 수도 있다"라고 언급하며, 이는 유착이 인조혈관 관리에 중요한 요소임을 시사한다.
8. 관련 합병증
1) 인조혈관 특이적 합병증
장액종
인조혈관 주위에 장액 축적
초기 유착 과정에서 발생
비흡수성 인조혈관에서 더 흔함
인조혈관 확장
장기간 사용 시 인조혈관 직경 증가
천자 위험 증가
혈류 과다 원인
인조혈관 변형
주변 조직과의 유착으로 인한 형태 변형
천자 어려움 초래
혈류 변화 가능
2) 인조혈관 관리 관련 합병증
인조혈관 관리와 관련하여 발생할 수 있는 합병증은 다음과 같다:
부적절한 천자로 인한 합병증
같은 부위 반복 천자로 인한 인조혈관 약화
천자 기술 부적절로 인한 출혈
천자 부위 감염
부적절한 지혈로 인한 합병증
혈종 형성
출혈 지속
압박으로 인한 혈전증
관리 소홀로 인한 합병증
감염 위험 증가
조기 인조혈관 폐색
만성 합병증 조기 발생
3) 합병증 예방
인조혈관 관련 합병증 예방을 위한 전략은 다음과 같다:
정기적 모니터링
인조혈관 성숙도 평가
혈류량 측정
협착 조기 발견
적절한 천자 기술
로프래더(rope-ladder) 천자법 권장
적절한 바늘 선택
숙련된 투석 간호사에 의한 천자
환자 교육
인조혈관 자가 관리 교육
합병증 조기 징후 인식 교육
응급 상황 대처법 교육
혈액투석 환자, 무엇보다 중요한 것은 '혈관관리에 따르면, "투석 날의 혈관 관리로는 바늘을 찌르기 전 투석혈관 팔을 잘 씻어서 깨끗하게 유지하고, 투석 시 바늘을 찌를 수 있어야 한다. 투석 후 바늘을 적절하게 제거하고 지혈하는 과정이 중요하다고 강조한다.
9. 환자교육
1) 수술 전 교육
인조혈관 수술 전 환자교육 내용은 다음과 같다:
인조혈관의 이해
인조혈관의 개념과 필요성
자가혈관과의 차이점
장단점 설명
수술 과정 설명
수술 방법 및 소요 시간
마취 종류 및 방법
예상되는 불편감
수술 전 준비사항
약물 조절(항응고제 등)
금식 지침
개인위생 관리
2) 수술 후 자가관리 교육
인조혈관 수술 후 자가관리 교육 내용은 다음과 같다:
인조혈관 보호법
압박 방지(조이는 옷, 무거운 물건 등)
혈압 측정, 정맥주사 금지
팔을 베고 자는 자세 피하기
위생 관리
인조혈관 부위 청결 유지
적절한 샤워 방법
피부 건조 예방을 위한 보습제 사용
운동 지침
공 쥐기 운동 방법
적절한 팔 운동
과도한 운동 제한
합병증 인지 교육
감염 징후(발적, 통증, 열감, 분비물)
혈전 징후(진동 소실, 부종, 통증)
도류 증후군 징후(손 창백, 냉감, 통증)
3) 장기 관리 교육
인조혈관의 장기적인 관리를 위한 교육 내용은 다음과 같다:
정기 검진의 중요성
3-6개월 간격의 정기 검진
초음파 또는 혈관조영술 검사
혈류량 측정의 중요성
일상생활 관리
적절한 식이요법(염분 제한 등)
수분 섭취 관리
건체 중 유지의 중요성
응급상황 대처법
출혈 시 대처방법
혈전 발생 시 대처방법
의료진 연락 시점 및 방법
인조혈관 관리에 대해 다음과 같이 권고한다:
①온찜질로 혈전과 굳은살 예방: 뜨겁지 않게 살짝 덥혀주는 정도의 찜질을 15~20분 이내로 하면 혈전과 굳은살을 예방할 수 있습니다. 투석 당일에는 염증 방지를 위해 찜질을 피하고, 투석을 하지 않는 날 상처가 다 아물었을 때 찜질을 합니다.
②투석실에서 권장하는 식단으로 건체 중 조절: 투석실에서 권장하는 식단으로 식이요법을 시행하고, 물 섭취량을 콩팥의 기능에 맞춰 조절해야 합니다.
③수면 시 팔을 베고 자는 자세 금지: 투석혈관이 있는 팔 쪽을 베고 눕거나 기대는 것은 피해야 합니다.
④피부가 건조하지 않게 보습제로 관리: 겨울철에는 건조하기 때문에 투석혈관 부위가 가려워 습관적으로 긁을 수 있습니다. 이런 행위는 감염과 염증의 위험을 높입니다.
⑤꾸준하게 공 운동을 시행: 수술받은 지 얼마 되지 않았다면, 투석혈관이 잘 자랄 수 있도록 꾸준하게 공 운동을 시행하는 것이 중요합니다.