혈액투석은 신부전 환자들에게 생명을 유지하는 중요한 치료법입니다. 혈액투석 과정에서는 환자의 혈액이 체외 순환로를 통과하게 되는데, 이때 혈액이 인공 재질에 접촉하면서 응고가 발생할 수 있습니다. 혈액투석 시 항응고요법은 투석의 효율성과 환자의 안전을 위해 매우 중요합니다. 환자의 임상 상태, 출혈 위험, 투석 방식 등을 고려하여 적절한 항응고제와 용법을 선택해야 합니다. 무헤파린요법, 미분획 헤파린, 저분자량 헤파린, 나파모스탯 메실레이트, 구연산염 등 다양한 항응고 방법이 있으며, 각각의 장단점과 적응증을 잘 이해하고 적용하는 것이 중요합니다. 또한 혈액투석 환자에서는 다른 항응고제나 항혈소판제와의 병용 시 출혈 위험이 증가할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
혈액투석 시 항응고요법의 성공적인 관리는 정기적인 모니터링, 환자 상태 평가, 그리고 투석 중 발생할 수 있는 합병증에 대한 즉각적인 대응을 통해 이루어질 수 있습니다. 이를 통해 투석 효율을 최적화하고 환자의 안전을 보장할 수 있습니다.
따라서 항응고요법은 성공적인 투석 치료를 위한 필수적인 요소입니다. 이 글에서는 혈액투석 시 사용되는 다양한 항응고요법에 대해 상세히 알아보겠습니다.
1. 무헤파린요법(Heparin-Free Dialysis)
무헤파린요법은 항응고제를 최소화하거나 전혀 사용하지 않는 투석 방법으로, 특히 출혈 위험이 높은 환자들에게 중요한 선택지입니다.
- 작용기전
항응고제를 전혀 사용하지 않거나 최소량만 사용
주기적인 생리식염수 세척으로 혈액 응고 방지
혈류속도 증가 및 투석기 내 혈액량 감소로 응고 방지
- 적응증
활동성 출혈이 있는 환자
최근 수술을 받았거나 외상이 있는 환자
출혈 위험이 높은 환자(혈소판 감소증, 응고장애 등)
투석 후 8시간 이내에 수술이 예정된 환자
혈소판 수치가 100,000/mm³ 이하인 환자
- 사용방법
체외순환계 프라이밍: 헤파린이 혼합된 식염수 일부만 남기고 대부분 제거
투석 중: 일정 간격(15-30분)으로 생리식염수로 회로 세척
혈류속도 유지: 가능한 200-300 mL/min 이상의 빠른 혈류속도 유지
투석기 내 혈액량 최소화: 작은 표면적의 투석기 사용
- 반감기
해당 없음 (항응고제를 사용하지 않음)
2. 헤파린(Unfractionated Heparin, UFH) 항응고요법
헤파린은 혈액투석에서 가장 널리 사용되는 전통적인 항응고제입니다.
- 작용기전
항트롬빈 III(AT III)와 결합하여 복합체 형성
트롬빈(Factor IIa)과 Factor Xa를 포함한 여러 응고인자 억제
혈액응고 연쇄반응 차단
- 적응증
출혈 위험이 낮은 일반적인 혈액투석 환자
심낭염이 없는
혈소판 수치가 정상인 환자
- 사용방법
지속 주입법:
초기 용량(bolus): 50-100U/kg (일반적으로 2,000-5,000 U)
유지 용량: 500-1,500 U/시간
투석 종료 30-60분 전 중단
- 간헐적 주입법:
초기 용량: 투석 시작 시 주입
추가 용량: 약 1시간 간격으로 더 적은 용량 반복 주입
- 단회 주입법:
투석 시작 시 한 번에 4,000-6,000 U 주입
추가 주입 없음
- 반감기
정맥 투여 시 약 60-90분
용량, 환자 상태에 따라 변동 가능
신기능 저하 시 반감기 연장
3. 저분자량 헤파린(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)
저분자량 헤파린은 기존 헤파린을 화학적으로 분해하여 만든 항응고제로, 더 예측 가능한 약역학적 특성을 가집니다.
- 작용기전
주로 Factor Xa 억제 작용(항-Xa 활성)
트롬빈(Factor IIa) 억제 작용은 미분획 헤파린보다 약함
항트롬빈 III와 결합하여 작용
- 적응증
미분획 헤파린과 유사한 적응증
헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT) 위험이 있는 환자
항응고 효과의 안정적인 유지가 필요한 환자
투석 후 항응고 효과 연장이 필요한 경우
- 사용방법
에녹사파린(Enoxaparin): 투석 시작 전 동맥선에 1 mg/kg 주사 (출혈 위험이 높은 경우 0.5-0.75 mg/kg)
달테파린(Dalteparin): 투석 시작 전 약 5,000 IU 정맥 주사
티 나자 파린(Tinzaparin): 투석 시작 전 약 4,500 IU 주사
- 반감기
에녹사파린: 약 4-7시간 (신기능 저하 시 연장)
달테파린: 약 3-5시간
티 나자 파린: 약 3-4시간
일반적으로 미분획 헤파린보다 2-4배 더 긴 반감기
4. 나파모스탯 메실레이트(Nafamostat Mesilate, 후탄)
나파모스탯 메실레이트(상품명: 후탄)는 단백분해효소 억제제로, 짧은 반감기를 가진 국소 항응고제입니다.
- 작용기전
트롬빈, 플라스민, 칼리크레인 등 다양한 단백분해효소 억제
혈소판 활성화 및 응집 억제
보체계 활성화 억제
짧은 반감기로 체외순환 회로 내에서만 주로 작용
- 적응증
출혈 위험이 높은 환자
최근 수술을 받았거나 외상이 있는 환자
활동성 출혈이 있는 환자
미분획 헤파린으로 인한 혈소판 감소증(HIT)이 있는 환자
파종혈관내응고증(DIC) 환자
- 사용방법
초기 용량: 20-40 mg 초기 투여
유지 용량: 시간당 20-35 mg 지속 주입
출혈 위험이 높은 환자에서는 저용량(10-20 mg/시간) 사용 가능
- 반감기
매우 짧은 반감기: 약 5-8분
혈액 내에서 빠르게 분해되어 체외순환 회로 내에서만 항응고 효과 유지
5. 구연산염(Citrate) 항응고요법
구연산염(Citrate)은 칼슘과 결합하여 혈액응고를 방지하는 국소 항응고제입니다.
- 작용기전
칼슘 이온(Ca²⁺)과 결합하여 킬레이트 형성
혈액응고 연쇄반응에 필수적인 칼슘 이온을 제거
체외순환 회로 내에서만 주로 작용
- 적응증
헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT)이 있는 환자
출혈 위험이 높은 환자
체외순환 회로 내에서만 항응고 효과가 필요한 경우
지속적 정정맥혈액투석여과법(CVVHDF) 시행 환자
- 사용방법
투석기로 들어가기 전 회로에 트리소듐 시트레이트(trisodium citrate) 주입
투석기를 나온 혈액에 칼슘을 재주입하여 체내 저칼슘혈증 방지
시트레이트-칼슘 농도 비율 유지 필요
- 반감기
약 20-30분
간에서 대사 되며 중탄산염으로 전환
혈액투석 항응고요법별 작용기전 비교표
아래 표는 혈액투석에서 사용되는 다양한 항응고요법의 작용기전을 한눈에 비교할 수 있도록 정리했습니다.
| 무헤파린요법 | 생리식염수로 회로 세척 혈류속도 증가 투석기 내 혈액량 감소 |
체외순환 회로 내 | 없음 (물리적 세척) | 즉시 | 해당 없음 |
| 미분획 헤파린 (UFH) |
항트롬빈 III와 결합 트롬빈 및 Xa 인자 억제 혈액응고 연쇄반응 차단 |
전신 순환 | 트롬빈(IIa) Factor Xa XIIa, XIa, IXa |
즉시 | 60-90분 |
| 저분자량 헤파린 (LMWH) |
주로 Factor Xa 억제 항트롬빈 III와 결합 트롬빈 억제 효과는 UFH보다 약함 |
전신 순환 | 주로 Factor Xa 트롬빈(약한 효과) |
즉시 | 3-7시간 |
| 나파모스탯 (후탄) |
트롬빈, 플라스민, 칼리크레인 억제 혈소판 활성화/응집 억제 보체계 활성화 억제 |
주로 체외순환 회로 내 | 트롬빈 플라스민 칼리크레인 보체계 |
즉시 | 5-8분 |
| 구연산염 (Citrate) |
칼슘 이온(Ca²⁺)과 결합하여 킬레이트 형성 혈액응고에 필수적인 칼슘 이온 제거 |
체외순환 회로 내 | 칼슘 이온(Ca²⁺) | 즉시 | 20-30분 |
항응고기전의 혈액응고 단계별 차단 효과
| 무헤파린요법 | ✕ | ✕ | ✕ | ✕ | ✕ |
| 미분획 헤파린 | △ | ⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕ | △ |
| 저분자량 헤파린 | △ | ⭕ | ⭕⭕ | ⭕ | △ |
| 나파모스탯 | ⭕⭕ | ⭕⭕ | ⭕⭕ | ⭕⭕ | ⭕ |
| 구연산염 | ⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕⭕ |
✕: 효과 없음
△: 미약한 효과
⭕: 약한 효과
⭕⭕: 중등도 효과
⭕⭕⭕: 강한 효과
항응고요법 시 주의할 약제
1. 아스피린과 NSAIDs(비스테로이드성 항염증제)
- 작용기전
시클로옥시게나제(COX) 억제
혈소판 기능 억제
프로스타글란딘 합성 억제
- 적응증
심혈관 질환 예방
항염증, 진통 효과
- 부작용
위장관 출혈 위험 증가
신기능 저하
혈액투석 환자에서 출혈 위험 증가
혈소판 기능 장애
- 금기사항
활동성 위장관 출혈
아스피린 과민성
심한 간질환
혈액응고 장애
2. 클로피도그렐(Clopidogrel)
- 작용기전
ADP 수용체(P2 Y12) 차단
혈소판 응집 억제
- 적응증
심혈관 질환 예방
스텐트 삽입 후 혈전 예방
- 부작용
출혈 위험 증가
혈액투석 중 출혈 합병증 위험
혈소판 기능 장애
- 금기사항
활동성 출혈
중증 간질환
혈액투석 환자에서 신중한 사용 필요
3. 와파린(Warfarin)
- 작용기전
비타민K 길항제
비타민K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X) 합성 억제
- 적응증
심방세동 환자의 뇌졸중 예방
인공 판막 환자
정맥혈전색전증 예방 및 치료
- 부작용
출혈 위험 증가
약물 상호작용이 많음
식이 영향받음
혈액투석 중 항응고 효과 증폭 가능성
- 금기사항
활동성 출혈
중증 간질환
출혈 경향이 있는 질환
약물 순응도가 낮은 환자
4. 직접 경구용 항응고제(DOACs)
- 작용기전
직접 트롬빈 억제제(다비가트란)
직접 Factor Xa 억제제(리바록사반, 아픽사반, 에 독사반)
- 적응증
심방세동 환자의 뇌졸중 예방
정맥혈전색전증 예방 및 치료
- 부작용
출혈 위험
신기능 저하 시 약물 축적
혈액투석 환자에서 대부분 금기
- 금기사항
중증 신장애(크레아티닌 청소율 < 30 ml/min)
인공 심장판막 환자
활동성 출혈
대부분의 DOACs는 혈액투석 환자에서 공식적으로 승인되지 않음