혈액투석은 신부전 환자들에게 생명을 유지하는 중요한 치료법입니다. 혈액투석 과정에서는 환자의 혈액이 체외 순환로를 통과하게 되는데, 이때 혈액이 인공 재질에 접촉하면서 응고가 발생할 수 있습니다. 혈액투석 시 항응고요법은 투석의 효율성과 환자의 안전을 위해 매우 중요합니다. 환자의 임상 상태, 출혈 위험, 투석 방식 등을 고려하여 적절한 항응고제와 용법을 선택해야 합니다. 무헤파린요법, 미분획 헤파린, 저분자량 헤파린, 나파모스탯 메실레이트, 구연산염 등 다양한 항응고 방법이 있으며, 각각의 장단점과 적응증을 잘 이해하고 적용하는 것이 중요합니다. 또한 혈액투석 환자에서는 다른 항응고제나 항혈소판제와의 병용 시 출혈 위험이 증가할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
혈액투석 시 항응고요법의 성공적인 관리는 정기적인 모니터링, 환자 상태 평가, 그리고 투석 중 발생할 수 있는 합병증에 대한 즉각적인 대응을 통해 이루어질 수 있습니다. 이를 통해 투석 효율을 최적화하고 환자의 안전을 보장할 수 있습니다.
따라서 항응고요법은 성공적인 투석 치료를 위한 필수적인 요소입니다. 이 글에서는 혈액투석 시 사용되는 다양한 항응고요법에 대해 상세히 알아보겠습니다.
1. 무헤파린요법(Heparin-Free Dialysis)
무헤파린요법은 항응고제를 최소화하거나 전혀 사용하지 않는 투석 방법으로, 특히 출혈 위험이 높은 환자들에게 중요한 선택지입니다.
작용기전
항응고제를 전혀 사용하지 않거나 최소량만 사용
주기적인 생리식염수 세척으로 혈액 응고 방지
혈류속도 증가 및 투석기 내 혈액량 감소로 응고 방지
적응증
활동성 출혈이 있는 환자
최근 수술을 받았거나 외상이 있는 환자
출혈 위험이 높은 환자(혈소판 감소증, 응고장애 등)
투석 후 8시간 이내에 수술이 예정된 환자
혈소판 수치가 100,000/mm³ 이하인 환자
사용방법
체외순환계 프라이밍: 헤파린이 혼합된 식염수 일부만 남기고 대부분 제거
투석 중: 일정 간격(15-30분)으로 생리식염수로 회로 세척
혈류속도 유지: 가능한 200-300 mL/min 이상의 빠른 혈류속도 유지
투석기 내 혈액량 최소화: 작은 표면적의 투석기 사용
반감기
해당 없음 (항응고제를 사용하지 않음)
2. 헤파린(Unfractionated Heparin, UFH) 항응고요법
헤파린은 혈액투석에서 가장 널리 사용되는 전통적인 항응고제입니다.
작용기전
항트롬빈 III(AT III)와 결합하여 복합체 형성
트롬빈(Factor IIa)과 Factor Xa를 포함한 여러 응고인자 억제
혈액응고 연쇄반응 차단
적응증
출혈 위험이 낮은 일반적인 혈액투석 환자
심낭염이 없는
혈소판 수치가 정상인 환자
사용방법
지속 주입법:
초기 용량(bolus): 50-100U/kg (일반적으로 2,000-5,000 U)
유지 용량: 500-1,500 U/시간
투석 종료 30-60분 전 중단
간헐적 주입법:
초기 용량: 투석 시작 시 주입
추가 용량: 약 1시간 간격으로 더 적은 용량 반복 주입
단회 주입법:
투석 시작 시 한 번에 4,000-6,000 U 주입
추가 주입 없음
반감기
정맥 투여 시 약 60-90분
용량, 환자 상태에 따라 변동 가능
신기능 저하 시 반감기 연장
3. 저분자량 헤파린(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)
저분자량 헤파린은 기존 헤파린을 화학적으로 분해하여 만든 항응고제로, 더 예측 가능한 약역학적 특성을 가집니다.
작용기전
주로 Factor Xa 억제 작용(항-Xa 활성)
트롬빈(Factor IIa) 억제 작용은 미분획 헤파린보다 약함
항트롬빈 III와 결합하여 작용
적응증
미분획 헤파린과 유사한 적응증
헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT) 위험이 있는 환자
항응고 효과의 안정적인 유지가 필요한 환자
투석 후 항응고 효과 연장이 필요한 경우
사용방법
에녹사파린(Enoxaparin): 투석 시작 전 동맥선에 1 mg/kg 주사 (출혈 위험이 높은 경우 0.5-0.75 mg/kg)
달테파린(Dalteparin): 투석 시작 전 약 5,000 IU 정맥 주사
티 나자 파린(Tinzaparin): 투석 시작 전 약 4,500 IU 주사
반감기
에녹사파린: 약 4-7시간 (신기능 저하 시 연장)
달테파린: 약 3-5시간
티 나자 파린: 약 3-4시간
일반적으로 미분획 헤파린보다 2-4배 더 긴 반감기
4. 나파모스탯 메실레이트(Nafamostat Mesilate, 후탄)
나파모스탯 메실레이트(상품명: 후탄)는 단백분해효소 억제제로, 짧은 반감기를 가진 국소 항응고제입니다.
작용기전
트롬빈, 플라스민, 칼리크레인 등 다양한 단백분해효소 억제
혈소판 활성화 및 응집 억제
보체계 활성화 억제
짧은 반감기로 체외순환 회로 내에서만 주로 작용
적응증
출혈 위험이 높은 환자
최근 수술을 받았거나 외상이 있는 환자
활동성 출혈이 있는 환자
미분획 헤파린으로 인한 혈소판 감소증(HIT)이 있는 환자
파종혈관내응고증(DIC) 환자
사용방법
초기 용량: 20-40 mg 초기 투여
유지 용량: 시간당 20-35 mg 지속 주입
출혈 위험이 높은 환자에서는 저용량(10-20 mg/시간) 사용 가능
반감기
매우 짧은 반감기: 약 5-8분
혈액 내에서 빠르게 분해되어 체외순환 회로 내에서만 항응고 효과 유지
5. 구연산염(Citrate) 항응고요법
구연산염(Citrate)은 칼슘과 결합하여 혈액응고를 방지하는 국소 항응고제입니다.
작용기전
칼슘 이온(Ca²⁺)과 결합하여 킬레이트 형성
혈액응고 연쇄반응에 필수적인 칼슘 이온을 제거
체외순환 회로 내에서만 주로 작용
적응증
헤파린 유발 혈소판 감소증(HIT)이 있는 환자
출혈 위험이 높은 환자
체외순환 회로 내에서만 항응고 효과가 필요한 경우
지속적 정정맥혈액투석여과법(CVVHDF) 시행 환자
사용방법
투석기로 들어가기 전 회로에 트리소듐 시트레이트(trisodium citrate) 주입
투석기를 나온 혈액에 칼슘을 재주입하여 체내 저칼슘혈증 방지
시트레이트-칼슘 농도 비율 유지 필요
반감기
약 20-30분
간에서 대사 되며 중탄산염으로 전환
혈액투석 항응고요법별 작용기전 비교표
아래 표는 혈액투석에서 사용되는 다양한 항응고요법의 작용기전을 한눈에 비교할 수 있도록 정리했습니다.
| 무헤파린요법 | 생리식염수로 회로 세척 혈류속도 증가 투석기 내 혈액량 감소 |
체외순환 회로 내 | 없음 (물리적 세척) | 즉시 | 해당 없음 |
| 미분획 헤파린 (UFH) |
항트롬빈 III와 결합 트롬빈 및 Xa 인자 억제 혈액응고 연쇄반응 차단 |
전신 순환 | 트롬빈(IIa) Factor Xa XIIa, XIa, IXa |
즉시 | 60-90분 |
| 저분자량 헤파린 (LMWH) |
주로 Factor Xa 억제 항트롬빈 III와 결합 트롬빈 억제 효과는 UFH보다 약함 |
전신 순환 | 주로 Factor Xa 트롬빈(약한 효과) |
즉시 | 3-7시간 |
| 나파모스탯 (후탄) |
트롬빈, 플라스민, 칼리크레인 억제 혈소판 활성화/응집 억제 보체계 활성화 억제 |
주로 체외순환 회로 내 | 트롬빈 플라스민 칼리크레인 보체계 |
즉시 | 5-8분 |
| 구연산염 (Citrate) |
칼슘 이온(Ca²⁺)과 결합하여 킬레이트 형성 혈액응고에 필수적인 칼슘 이온 제거 |
체외순환 회로 내 | 칼슘 이온(Ca²⁺) | 즉시 | 20-30분 |
항응고기전의 혈액응고 단계별 차단 효과
| 무헤파린요법 | ✕ | ✕ | ✕ | ✕ | ✕ |
| 미분획 헤파린 | △ | ⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕ | △ |
| 저분자량 헤파린 | △ | ⭕ | ⭕⭕ | ⭕ | △ |
| 나파모스탯 | ⭕⭕ | ⭕⭕ | ⭕⭕ | ⭕⭕ | ⭕ |
| 구연산염 | ⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕⭕ | ⭕⭕⭕ |
✕: 효과 없음
△: 미약한 효과
⭕: 약한 효과
⭕⭕: 중등도 효과
⭕⭕⭕: 강한 효과
항응고요법 시 주의할 약제
1. 아스피린과 NSAIDs(비스테로이드성 항염증제)
작용기전
시클로옥시게나제(COX) 억제
혈소판 기능 억제
프로스타글란딘 합성 억제
적응증
심혈관 질환 예방
항염증, 진통 효과
부작용
위장관 출혈 위험 증가
신기능 저하
혈액투석 환자에서 출혈 위험 증가
혈소판 기능 장애
금기사항
활동성 위장관 출혈
아스피린 과민성
심한 간질환
혈액응고 장애
2. 클로피도그렐(Clopidogrel)
작용기전
ADP 수용체(P2 Y12) 차단
혈소판 응집 억제
적응증
심혈관 질환 예방
스텐트 삽입 후 혈전 예방
부작용
출혈 위험 증가
혈액투석 중 출혈 합병증 위험
혈소판 기능 장애
금기사항
활동성 출혈
중증 간질환
혈액투석 환자에서 신중한 사용 필요
3. 와파린(Warfarin)
작용기전
비타민K 길항제
비타민K 의존성 응고인자(II, VII, IX, X) 합성 억제
적응증
심방세동 환자의 뇌졸중 예방
인공 판막 환자
정맥혈전색전증 예방 및 치료
부작용
출혈 위험 증가
약물 상호작용이 많음
식이 영향받음
혈액투석 중 항응고 효과 증폭 가능성
금기사항
활동성 출혈
중증 간질환
출혈 경향이 있는 질환
약물 순응도가 낮은 환자
4. 직접 경구용 항응고제(DOACs)
작용기전
직접 트롬빈 억제제(다비가트란)
직접 Factor Xa 억제제(리바록사반, 아픽사반, 에 독사반)
적응증
심방세동 환자의 뇌졸중 예방
정맥혈전색전증 예방 및 치료
부작용
출혈 위험
신기능 저하 시 약물 축적
혈액투석 환자에서 대부분 금기
금기사항
중증 신장애(크레아티닌 청소율 < 30 ml/min)
인공 심장판막 환자
활동성 출혈
대부분의 DOACs는 혈액투석 환자에서 공식적으로 승인되지 않음