만성 콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD) 환자에서 흔히 발생하는 대사 장애 중 하나인 칼슘 인 대사질환은 적절한 관리가 필요한 심각한 합병증입니다. 특히 만성 콩팥병-미네랄 뼈질환(CKD-MBD)은 환자의 삶의 질과 생존율에 큰 영향을 미칩니다. 이 글에서는 인결합제의 종류별 작용기전, 급여기준, 그리고 CKD-MBD 치료권고안에 대해 상세히 알아보겠습니다.
CKD-MBD의 개념과 발생 기전
만성 콩팥병-미네랄 뼈질환(CKD-MBD)은 만성 콩팥병 환자에서 발생하는 대사성 뼈질환으로, 혈청 칼슘, 인, 부갑상선호르몬(PTH) 및 비타민 D 대사 이상과 관련되어 있습니다. CKD 환자는 사구체 여과율이 60% 이하로 저하되면 인, 요산염, 칼륨, 수소의 수치가 증가하게 됩니다. 특히 고인산혈증은 혈관 석회화와 심혈관계 질환 발생 위험을 높이는 주요 위험 요소로 작용합니다.
CKD-MBD가 진행되면 다음과 같은 문제가 발생할 수 있습니다:
혈청 칼슘, 인, 부갑상선호르몬(PTH)의 이상
비타민 D 대사 장애
뼈 교체율, 미네랄화, 양, 성장과 강도의 이상
혈관과 연조직의 석회화
인결합제의 작용기전과 종류
인결합제는 음식물에 함유된 인이 소장에서 흡수되는 것을 억제하는 약물입니다. 식사 중이나 직후에 복용해야 효과적이며, 인과 결합하여 대변으로 배출시키는 작용을 합니다. 인결합제는 크게 칼슘 기반 인결합제와 비칼슘 기반 인결합제로 나눌 수 있습니다.
1. 칼슘 기반 인결합제
칼슘 기반 인결합제는 칼슘과 인이 결합한다는 특성을 이용한 약물로, 가격이 비교적 저렴하여 널리 사용되고 있습니다.
종류
탄산칼슘(CaCO3): 가장 흔히 사용되는 칼슘 기반 인결합제입니다.
초산칼슘(Calcium Acetate): 탄산칼슘보다 위장관 내에서 인과의 결합력이 더 강합니다.
작용기전: 위장관 내에서 칼슘 이온이 인산염과 결합하여 불용성 인산칼슘 복합체를 형성하여 체외로 배출됩니다.
부작용
고칼슘혈증 위험
혈관 석회화 촉진
변비
위장 불편감
2. 비칼슘 기반 인결합제
칼슘 기반 인결합제의 부작용인 고칼슘혈증과 혈관 석회화 위험을 줄이기 위해 개발된 약물입니다.
1 ) 알루미늄계 인결합제
작용기전: 알루미늄이 인과 결합하여 대변으로 배출합니다.
부작용: 장기 복용 시 알루미늄 축적으로 인한 뇌증, 골연화증 등의 심각한 부작용 위험이 있어 현재는 단기간 사용만 권장됩니다.
2 ) 세 벨라 머(Sevelamer)
종류: 세 벨라 머 염산염(Sevelamer HCl), 세 벨라 머 탄산염(Sevelamer Carbonate)
제품명: 레나젤, 렌벨라
작용기전: 아민 중합체(polymeric amine)로서 위의 산성 환경에서 해리되어 장내 인산염과 결합합니다. 이온 교환을 통해 인산염을 결합하고 체외로 배출시킵니다.
부작용: 소화불량, 구역, 구토, 변비, 설사 등 위장관 부작용이 주로 발생할 수 있습니다.
3 ) 란타늄(Lanthanum)
제품명: 포스레놀
작용기전: 란타늄 이온이 위장관 내에서 인산염과 결합하여 불용성 란탄인산 복합체를 형성하여 체외로 배출됩니다.
부작용: 구역, 구토, 설사, 변비 등 위장관 부작용이 발생할 수 있습니다. 장기 사용 시 간 독성 우려가 있으나, 임상적 중요성은 불분명합니다.
4 ) 철분 기반 인결합제
종류: 구연산제이철수화물(Ferric Citrate), 수크로 페릭 옥시하이드록시드(Sucroferric Oxyhydroxide)
제품명: 네 폭실
작용기전: 철 이온이 인산염과 결합하여 불용성 복합체를 형성하여 체외로 배출됩니다. 식사와 함께 복용 시 위장관 내에서 섭취한 인과 결합하여 대변으로 인이 배설됩니다.
특징: 인 조절과 함께 빈혈 개선 효과가 있을 수 있습니다.
부작용: 설사, 변비, 구역, 구토 등의 위장관 부작용이 발생할 수 있으며, 혈청 페리틴 농도가 증가할 수 있습니다.
인결합제의 급여기준
인결합제의 급여기준
비칼슘계 인결합제 급여기준:
혈청 인 수치가 5.5mg/dL 이상인 경우 투여 가능
유지요법의 경우 혈중 인 수치가 4.0mg/dL 이상에서 급여 인정
과거에는 Ca×P 값(Ca×P Product)이 55 mg²/dL² 이상이라는 기준이 있었으나 현재는 삭제됨
철분 기반 인결합제 급여기준:
혈액투석을 받고 있는 말기 신부전증 환자(ESRD) 중 인 제한 식이요법에도 불구하고, 혈중 인(P) 수치가 5.5mg/dL 이상인 경우 투약
유지 요법은 혈중 인 수치가 4.0mg/dL 이상에서 인정
비타민 D와 인결합제
비타민 D는 칼슘 인 대사에 중요한 역할을 하며, CKD-MBD 환자에서 흔히 사용됩니다. 비타민 D 제제는 인결합제는 아니지만, 칼슘 인 대사 조절에 중요한 역할을 합니다.
비타민 D의 종류
천연형 비타민 D
비타민 D2(에르고칼시페롤): 식물성 식품과 효모에 포함
비타민 D3(콜레칼시페롤): 동물성 식품에 포함되며 피부에서 햇빛 노출로 합성
활성형 비타민 D
칼시트리올(Calcitriol): 비타민 D의 가장 활성화된 형태
파리 칼시톨 (Paricalcitol) : 젬플라라는 제품명으로 판매되며, PTH에 더 선택적으로 작용
비타민 D 제제의 작용기전
장에서 칼슘과 인의 흡수를 증가시킴
부갑상선 호르몬 분비를 억제
뼈 대사 조절
비타민 D 제제의 부작용
고칼슘혈증
고인산혈증
고칼슘뇨증
신장 결석 위험 증가
연조직 및 혈관 석회화
CKD-MBD 치료권고안
2017년 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 가이드라인 업데이트에 따른 CKD-MBD 치료권고안의 주요 내용은 다음과 같습니다:
진단
골밀도 검사(BMD)가 CKD-MBD 환자의 골절 위험 예측에 유용하다고 인정되며, 치료 방향 결정에 활용 가능
혈중 칼슘, 인, PTH 농도의 1회성 검사보다는 변동 추세를 고려하여 치료법 결정
인과 칼슘 관리
CKD 3a-5D 단계 환자에서는 정상 범위로 혈청 인 수치를 유지하도록 권고
인 제한 식이요법과 함께 인결합제 사용 권장
칼슘 기반 인결합제와 비칼슘 기반 인결합제 모두 사용 가능하나, 비칼슘계 인결합제가 혈관석회화 진행 억제에 유리할 수 있음
고칼슘혈증이 있는 경우 칼슘 기반 인결합제 사용 제한
PTH 관리
CKD-MBD 환자에서 PTH 증가 시 칼시미메틱스(calcimimetics), 칼시트리올, 비타민 D 유사체 등으로 치료 가능
부갑상선 기능항진증이 심한 경우 부갑상선절제술 고려
부갑상선 호르몬 조절 과정
혈중 칼슘 감지: 부갑상선의 칼슘 감지 수용체(CaSR)가 혈액 내 칼슘 농도를 모니터링합니다.
PTH 분비 조절: 혈중 칼슘이 낮아지면 부갑상선에서 PTH 분비가 증가하고, 칼슘이 높아지면 PTH 분비가 억제됩니다.
부갑상선 호르몬의 주요 작용
뼈에 대한 작용
PTH는 골흡수를 촉진하여 칼슘과 인을 혈액으로 방출
골세포에 작용하여 칼슘 이온화 증가
신장에 대한 작용:
원위세뇨관에서 칼슘 재흡수 증가
근위세뇨관에서 인산염 재흡수 억제 (인 배설 증가)
1,25-디하이드록시 비타민 D 활성화 촉진
장에 대한 간접 작용:
활성화된 비타민 D(1,25(OH) 2D3)를 통해 장에서 칼슘 흡수 증가
피드백 루프
혈중 칼슘 농도가 정상으로 회복되면 음성 피드백을 통해 부갑상선에서의 PTH 분비가 억제됩니다.
이 전체 시스템은 체내 칼슘-인 항상성 유지에 중요한 역할을 합니다.
요약
칼슘 인 대사질환 관리에서 인결합제는 핵심적인 치료법입니다. 환자의 상태에 따라 칼슘 기반 또는 비칼슘 기반 인결합제를 선택할 수 있으며, 각 약물의 작용기전과 부작용을 고려하여 최적의 치료법을 결정해야 합니다. 또한 비타민 D 제제의 적절한 사용과 함께 KDIGO 가이드라인에 따른 체계적인 접근이 CKD-MBD 환자의 예후 개선에 중요합니다. 최신 치료 권고안을 따라 환자 개인의 상태에 맞는 맞춤형 치료 전략을 수립하는 것이 필요합니다.
이러한 통합적 관리를 통해 CKD-MBD 환자의 삶의 질 향상과 합병증 예방, 그리고 생존율 증가를 기대할 수 있습니다.